Voor de deelnemende patiënten


Aparte pagina voor

De consultvoorbereiding via E-Health


Voor de deelnemende zorgverleners:

Tips en ervaringen tot nu toe (juli 2015)

Implementatie MGN

Implementatie PAM

Instructies:

Deelnemende praktijken

Participerende organisaties


INFO:

Project beschrijving

Naam organisatie: Dokterscoop
Naam zelfzorg project: implementatie van het digitale individuele zorgplan en Mijngezondheid.net
Eind- en startdatum: 1 januari 2015 tot 1 januari 2016
Regio: De huisartsencoöperatie Dokterscoop bedient de gemeente De Friese Meren met praktijken in Joure, Sint Nicolaasga, Oudehaske en Rotsterhaule. In deze praktijken zijn 14 huisartsen werkzaam met een gezamenlijke patiëntenpopulatie van ongeveer 30.000.

Jeanine Zwartsenburg Dokterscoop

Jeanine Zwartsenburg, huisarts en voorzitter van Dokterscoop

Doelgroepen

Diabetes, COPD, astma-ketenzorg

Wat is het doel van het zelfzorgproject?

  • Individueel Zorgplan (IZP)
  • Invoeren of implementeren van zelfmanagementportaal
  • Persoonlijk gezondheidsdossier
  • Screening op zelfmanagementmogelijkheden en -vaardigheden bij patiënten
  • Implementatiemethodiek voor brede(re) uitrol

Jeanine Zwartsenburg is huisarts en voorzitter van Dokterscoop, het samenwerkingsverband van 14 huisartsen binnen de gemeente De Friese Meren in Friesland. Huisartsencoöperatie Dokterscoop werd in 2007 opgericht, mede door Zwartsenburg. Ze werkte eerst als secretaris en is sinds tweeënhalf jaar als voorzitter actief bij Dokterscoop. “Ik ben solist en werk fulltime dus dat betekent veel werk ernaast, maar ik doe het graag”, aldus Zwartsenburg.

Dokterscoop levert ketenzorg voor diabetes, COPD en ook astma-ketenzorg dit jaar, vertelt ze. In de praktijken die bij de huisartsencoöperatie zijn aangesloten werken 14 huisartsen, die een gezamenlijke patiëntenpopulatie bedienen van 30.000. Aan de zorggroepen die ketenzorg leveren onder regie van Dokterscoop nemen meerdere huisartsen, in omringende gebieden, deel.

Omvang van het project
Aantal deelnemende praktijken: 9
Aantal deelnemende huisartsen: 12
Aantal deelnemende POHs: 7
Aantal deelnemende patiënten: 15 per praktijk

Het project implementatie van het digitale individuele zorgplan en Mijngezondheid.net is sinds 1 januari 2015 gestart bij Dokterscoop. De pilot loopt van 1 januari 2015 tot 1 januari 2016. Zwartsenburg: “De bedoeling is uiteraard dat hetgeen we gaan implementeren – het individuele zorgplan (IZP) en het patiëntenportaal Mijngezondheid.net – uiteindelijk over een grotere groep patiënten uitgerold kan gaan worden. De patiënten die we willen bereiken zijn patiënten met een chronische ziekten, waaronder COPD en astma. In deze pilot starten we met diabetespatiënten, omdat voor diabetes de ketenzorg al opgezet is. Maar op den duur moeten alle patiënten een individueel zorgplan en de mogelijkheid krijgen om gebruik te maken van het patiëntenportaal”, vertelt ze.

Individuele zorgplanning

Met de term IZP wordt bij Dokterscoop bedoeld: een individuele zorgplanning. Zwartsenburg: “Er wordt bij individueel zorgplan vaak gedacht aan een boekje of aan een lijstje. Dat bedoelen wij dus niet. Wij willen niet werken met een lijst waarop kruisjes worden gezet, we willen juist dat huisartsen en POH’ers leren om aan individuele zorgplanning te doen.”

De pilot helpt zorgverleners volgens Zwartsenburg om hun attitude te veranderen, zodat ze op den duur de patiënt zo kunnen benaderen dat hij of zij aan individuele zorgplanning kan doen en zorgverlener en patiënt daarover samen een gesprek aangaan. “Zo ver is het nu nog niet. De dokter vertelt wat het beste is voor een diabetespatiënt in algemene zin. Natuurlijk kunnen we dat wel een beetje aanpassen aan de patiënt, maar het gaat niet over iemands specifieke doelen. Zorgverleners kijken nog niet naar wat patiënten zelf kunnen doen en hoe ze hen kunnen motiveren om die doelen zelf voor elkaar te krijgen. Met attitudeverandering bedoel ik dat je als zorgverlener veel meer insteekt op hoe je een gesprek met elkaar ingaat, hoe je helder krijgt wat de patiënt wil, en hoe je vervolgens met dat concept voor ogen met elkaar omgaat. Dat betekent dat een zorgverlener moet ook veranderen, als hij aan de patiënt vraagt om ook te veranderen.”

“Zorgaanbieders moeten leren om de patiënt zo te bevragen dat je erachter komt wat de persoonlijke doelen van de patiënt zijn bij zijn of haar ziekte. Zelfmanagement is het uitgangspunt, maar om te leren omgaan met een ziekte of je leefstijl te veranderen, of problemen van je ziekte op te lossen, zal een zorgverlener moeten kijken naar wat telt voor de patiënt. Je hebt mensen met diabetes die bijvoorbeeld zeggen ‘ik paste altijd op mijn kleinkinderen, dat wil ik hoe dan ook blijven doen’. Of: ‘mijn doel is niet om af te vallen, maar om aan een ander sportief doel te werken’.”

e-consult afspraak praktijk

“Zorgaanbieders leren om de patiënt zo te bevragen dat je erachter komt wat de persoonlijke doelen van de patiënt zijn bij zijn of haar ziekte.”

Eerst theorie, dan praktijk

Eerder werd een programma opgezet met Zorgbelang Friesland, vertelt Zwartsenburg. De scholingsdeskundige van Zorgbelang Friesland is nu betrokken bij het opzetten van de scholing. “Onze zorgverleners krijgen scholing met zelfmanagement als thema. De kick off is in januari geweest, later dit jaar volgen nog twee sessies. Huisartsen en POH’ers gaan leren wat ze moeten veranderen aan hun houding, en waarom, en leren hoe ze een individuele zorgplanning met een patiënt kunnen opstellen.”

Naast de theoretische scholing wordt er in negen praktijken geoefend aankomend jaar. “In die praktijken gaan huisartsen en POH’s met patiënten aan de slag met het opstellen van een individueel zorgplan. In dat proces worden zorgverleners nog wel ondersteund door een kernteam”, zegt Zwartsenburg. Ook is er een implementatiebegeleider aangesteld, om ter plaatse in de praktijk te ondersteunen. “Uiteindelijk moeten er vijftien patiënten in elke praktijk een individueel zorgplan hebben. Of in ieder geval zou er een goede poging tot het opzetten van zo’n plan gedaan moeten zijn: het kan natuurlijk ook nog fout gaan, daar is het een pilot voor.”

“We willen via het patiëntportaal Mijngezondheid.net de communicatie over het individuele zorgplan laten verlopen. Huisarts en patiënt kunnen daarin gezamenlijk aantekeningen en afspraken maken.”
- Jeanine Zwartsenburg, huisarts en voorzitter Dokterscoop

Naast het werken met individuele zorgplanning is het werken met het patiëntenportaal ook een pijler van het zelfmanagement-project bij Dokterscoop. Bij de huisartsencoöperatie wordt Mijngezondheid.net van PharmaPartners ingezet. “We willen via het patiëntportaal Mijngezondheid.net de communicatie over het individuele zorgplan laten verlopen. Huisarts en patiënt kunnen daarin gezamenlijk aantekeningen en afspraken maken.” PharmaPartners en Dokterscoop trekken aankomende jaar als partners op, vertelt Zwartsenburg. Omdat er nog geen standaard IZP-functionaliteit in Mijngezondheid.net zit, is de pilot in Friesland ook belangrijk om te kijken waar zo’n functie aan moet voldoen. Zwartsenburg: “PharmaPartners is echt als partner betrokken om te kijken hoe ze hun product landelijk kunnen verbeteren. Het is voor hen van belang dat ICT-platformen aansluiten bij de behoefte van het veld, en dat kan met deze pilot onderzocht worden.”

MijnGezondheid.net is een persoonlijk digitaal gezondheidsdossier waarin patiënt en zorgverlener samen kunnen werken. Ook kan een deel van de informatie uit het digitale gezondheidsdossier worden overgezet naar het huisartsinformatiesysteem (HIS) dat de huisartsen gebruiken. “Zo is het bijvoorbeeld mogelijk dat e-mails direct weggeschreven kunnen worden in de zogenaamde journaal regels van het HIS. Dat is handig, anders ben je altijd dubbel aan het overtikken. Daarmee kun je het berichtverkeer integraal in je HIS krijgen. Dat zou met informatie als labuitslagen of zelfmetingen van patiënten in de toekomst dus ook kunnen.”

Financiering

Het project bij Dokterscoop is één van de ontwikkelpilots van Zelfzorg Ondersteund; de implementatie van het digitale individuele zorgplan en patiëntenportaal wordt gedeeltelijk door ZO! gefinancierd. “Daarnaast wordt deze pilot mede gefinancierd door een zorgverzekeraar, de Friesland Zorgverzekeraar. Zij hebben een stichting die onder de Friesland valt waar innovatieve projecten uit gefinancierd kunnen worden.”

Wanneer de pilot eindigt in januari 2016 hoopt Dokterscoop dat er afspraken gemaakt zijn voor een structurele financiering binnen de ketenzorg. “Het onderhouden van het portaal, de nascholingen, dat kost natuurlijk allemaal geld. Wat we in deze pilot natuurlijk hopen aan te tonen, is dat zorgverleners en patiënten de individuele zorgplanning en het portaal van toegevoegde waarde vinden. Of de verzekeraar bereid is om daarvoor te betalen, dat is afwachten. Maar ze zijn er wel erg bij betrokken, dus we proberen zo goed mogelijk aan te geven hoe belangrijk het is.”

Hoe meet je kwaliteit?

Wat volgens Zwartsenburg nog wel spannend gaat worden bij deze pilot is het meten van kwaliteit. “De presentatie-indicatoren – ofwel de meetpunten of je goede zorg levert waar men ons nu op afrekent – zouden weleens achteruit kunnen gaan als zorgverleners de patiënt meer aan zelfzorg laten doen. Stel, de patiënt voelt zich beter en doet meer zelf, maar bloeddruk of gewicht worden misschien wel tijdelijk of op lange termijn wat slechter. Of misschien is een patiënt wel meer gaan bewegen, maar komt dat niet uit die presentatie-indicatoren. Dat is natuurlijk wel een mooie ontwikkeling, die je eigenlijk ergens graag terug zou zien. Dat is wat ik bedoel: we weten het effect van zelfmanagement nog niet.”

“Tijdens de kick off meeting hebben we mensen bijvoorbeeld in groepjes laten bespreken waar ze bang zijn tegenaan te gaan lopen in de pilot. Daar halen wij weer veel informatie uit: waar liggen de behoeftes? Waar kunnen we direct op inspelen om mensen betrokken te houden?”
- Jeanine Zwartsenburg, huisarts en voorzitter Dokterscoop

“Op het moment dat we zelfmanagement een belangrijke plaats geven in de behandeling van chronisch zieken, dan zullen alle partijen – waaronder zorgverzekeraars en behandelaars – bij elkaar moeten zitten om te kijken hoe we goede zorg gaan meten”, meent Zwartsenburg. “De zorg is een dynamisch gebeuren. Wil je iets veranderen in de zorg zul je ook moeten kijken naar de uitkomsten van goede zorg. En dan hebben we het nu nog niet eens over veranderende inzichten. Wat we nu goed vinden, daar vinden we over tien jaar misschien iets heel anders van.”

Partners

Naast financiële ondersteuning van Zelfzorg Ondersteund en de Friesland Zorgverzekeraar werkt Dokterscoop in de pilot ook nauw samen met adviesorganisatie Vilans. “Vilans is een belangrijke partner. Zij zijn goed thuis in zorgmanagement en het begeleiden van veranderingsprocessen in de zorg.”

“Een andere partner in deze pilot is PharmaPartners, de leverancier van patiëntenportaal Mijngezondheid.net. Dat patiëntportaal hoort bij het HIS dat wij gebruiken in de ketenzorg, Medicom.”

Patiënten

“We willen de patiënt een belangrijke rol geven bij het invullen van zo’n individueel zorgplan; wat vindt jij belangrijk bij een patiëntenportaal? Om hierbij de stem van de patiënt te laten horen hebben we de Diabetes Vereniging Nederland (DVN) bij dit project betrokken. Zij werken mee aan de opzet van de pilot en aan de scholingen die in de praktijken plaatsvinden. Bovendien zorgt de DVN er ook voor dat het patiëntperspectief aan bod komt tijdens de scholing van de huisarts en POH.”

Wat zijn succesfactoren en wat zijn leerpunten?

De pilot bij Doksterscoop is nu bijna drie maanden bezig en loopt tot januari 2016. Zwartsenburg geeft aan dat er leer- en evaluatiemomenten gepland zijn tijdens de pilot aankomend jaar. “Wat we wel nu al gemerkt hebben is dat we het erg dicht bij de zorgverlener proberen te houden, dus om heel dicht met hun samen te kijken naar hoe de pilot opgezet en ingericht moet worden. Tijdens de kick off meeting hebben we mensen bijvoorbeeld in groepjes laten bespreken waar ze bang zijn tegenaan te gaan lopen in de pilot. Daar halen wij weer veel informatie uit: waar liggen de behoeftes? Waar kunnen we direct op inspelen om mensen betrokken te houden?”

“We hebben een WhatsApp-groep gemaakt met alle organisatoren en deelnemers van de pilot. Als je ergens tegenaan loopt kun je dat letterlijk direct in de groep gooien”
- Jeanine Zwartsenburg, huisarts en voorzitter Dokterscoop

“Nog een praktisch voorbeeld: we hebben een WhatsApp-groep gemaakt met alle organisatoren en deelnemers van de pilot. Als je ergens tegenaan loopt kun je dat letterlijk direct in de groep gooien. We houden het project daarmee heel dichtbij, met korte lijntjes. Ik denk dat dat een belangrijke les is, omdat die nauwe band een positieve invloed heeft op de implementatie.”

"We hebben een WhatsApp-groep gemaakt met alle organisatoren en deelnemers van de pilot" (foto: Luis via Flickr flickr.com/photos/96512180@N00/)

“We hebben een WhatsApp-groep gemaakt met alle organisatoren en deelnemers van de pilot”

Toekomstige plannen

Zwartsenburg vertelt dat Dokterscoop aan het onderzoeken is hoe zij een meetinstrument in kunnen zetten voor patiënten en zorgverleners. “We willen aankomend jaar de Patient Activation Measure (PAM) inzetten, een vragenlijst die iemands vaardigheden en vertrouwen in het kunnen managen van de eigen gezondheid of ziekte meet. Zo willen we in kaart brengen in hoeverre iemand open staat voor zelfmanagement.”

“Daarnaast willen we de vragenlijst gebruiken om te bekijken welke zorgverleners geschikt zijn om patiënten bij zelfmanagement te ondersteunen. Dat is de insteek: we denken dat niet iedere zorgverlener dat direct kan. Bij zelfmanagement gaat het erom dat niet alleen patiënten leren, maar ook dat je als zorgverlener naar je eigen rol kijkt: kan ik dat en hoe doe ik dat? Het fijne van een pilot is dat we speelruimte hebben om te onderzoeken hoe dat allemaal in de praktijk verloopt.”

Contactpersoon

Enne Bouma, bestuurslid, praktijkbegeleider, contact...