Niveau1: ongecompliceerde diabeteszorg
Zorg voor ongecompliceerde diabetes type 2 in de huisartsenpraktijk door huisartsenteam, bestaande uit huisarts, praktijkondersteuner (POH), assistente.
Het betreft ongecompliceerde zorg voor personen met diabetes type 2 zonder belangrijke co morbiditeit, zonder diabetes medicatie of met orale diabetes medicatie binnen de streefwaarde. Tevens betreft het personen bij wie vanwege leeftijd, ernstige co morbiditeit of beperkte levensverwachting ruimere streefwaarden worden geaccepteerd.
Er wordt gebruik gemaakt van het behandelprotocol zoals verderop wordt beschreven. Kennis van de NHG standaard diabetes en van de dosering, bijwerkingen en contra indicaties van de gebruikte orale diabetes middelen is vereist. Minimaal eenmalige jaarlijkse bijscholing wordt vereist. Consultatie kan worden gevraagd bij Diabetes Kaderhuisarts.
Alle huisartspraktijken kunnen aan bovenstaande voorwaarden voldoen.
Praktijken die jaarlijks ook nascholing voor insuline behandeling volgen kunnen patiënten die naast orale medicatie ook 1 dd langwerkende insuline gebruiken en stabiel zijn terug ontvangen van niveau 2 (zie verderop).
Niveau 2: complexe diabeteszorg
Zorg voor de complexe diabetes type 2 in de huisartsenpraktijk door huisartsenteam, bestaande uit huisarts, praktijkondersteuner, assistente. Het betreft personen op een 1x daags insulineschema of op een 2x daags mix schema (al dan niet in combinatie met orale diabetes middelen). Kennis van Insuline behandeling is zowel voor huisarts als POH-er vereist (minimaal Langerhanscursus of vergelijkbare cursus). Om voldoende kennis en ervaring op de bouwen en ook te houden zal de huisarts die de insuline therapie begeleidt op termijn de supervisie moeten krijgen over 50 insuline gebruikende patiënten. Twee maal per jaar nascholing op gebied van diabetes is een vereiste. Consultatie kan worden gevraagd bij de diabetes kaderhuisarts, diabetesverpleegkundige of internist.
Per HAGRO of gezondheidscentrum zullen er 1 of 2 huisartsen(praktijken) zijn die zich hierop toeleggen.
Niveau 3: complexe diabeteszorg
Zorg voor de meer complexe diabetes type 2 in de huisartsenpraktijk door huisartsenteam, bestaande uit huisarts, praktijkondersteuner, assistente, diëtiste en waarbij op afroep een diabetesverpleegkundige voor consultatie kan worden toegevoegd aan het team. Zorg die alleen geleverd kan worden onder voorwaarden door gespecialiseerde praktijken met extra bekwaamheden.
- 4x daags insulineschema/basaal boluschema
- nierfunctiestoornissen:
- Patiënten > 65 jaar eGFR 30 tot 45 ml/min./1,73m²
- Patiënten <65 jaar eGFR 45 tot 60 ml/min./1,73m²
- doorgemaakte HVZ die (nog) niet in de 2e lijn behandeld (behoeven) worden of die in stabiele situatie weer vanuit de 2e lijn kunnen worden terugverwezen
- combinatie van (a en b), (a en c), (b en c) of (a, b, en c)
Om voldoende kennis en ervaring op de bouwen en ook te houden zal de huisarts die de insuline therapie begeleidt op termijn de supervisie moeten krijgen over 50 insuline gebruikende patiënten.
Alle patiënten worden minimaal jaarlijks door het hele team gezien en besproken. Kennis van insulinetherapie wordt op peil gehouden middels 2 jaarlijkse nascholing door internist en diabetesverpleegkundige. Consultatie kan worden gevraagd bij diabetes kaderhuisarts, diabetesverpleegkundige en internist. Consultatie is verplicht indien de streefwaarden niet worden gehaald.
Jaarlijkse evaluatie van de patiënten met gestoorde nierfunctie met een internist is gewenst en verplicht bij:
- Patiënten > 65 jaar eGFR 30 tot 45 ml/min./1,73m²
- Patiënten < 65 jaar eGFR 45 tot 60 ml/min./1,73m²
Per ziekenhuisregio eventueel belang uitwerken van een nader vast te stellen aantal praktijken niveau 3 die een laagdrempelig contact hebben met de 2e lijn middels transmuraal werkende diabetesverpleegkundigen als liaison tussen beide.
Niveau 4: 2e lijn
Alle patiënten met diabetes mellitus type 1 horen in de tweede lijn. Uitzondering zou alleen kunnen worden gemaakt voor een patiënt met uitgebreide co morbiditeit met een beperkte levensverwachting en stabiele diabetesregulatie. Telefonische consultatie met diabetesverpleegkundige en internist moet in dat een geval een voorwaarde zijn. Tevens patiënten met diabetes 2 en zwangerschapswens. Daarnaast patiënten met moeizaam te reguleren diabetes ondanks basaalHbolus regiem en (kandidaten voor) insuline pomp therapie. Verder ook patiënten met ernstiger co morbiditeit volgens de hieronder geldende criteria (zie LTA diabetes 2).
Het behandelteam bestaat uit een internist met voldoende expertise in behandeling diabetes, diabetesverpleegkundige, diëtist, psycholoog. Structureel overleg (MDO) dient plaats te vinden. Alle leden van het team horen aantoonbaar nascholing te volgen op het gebied van diabetes.